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广州医保报销比例

来源:医保报销时间:2013-08-17

医疗保险是社会保险的重要组成部分,同时也是市民最为关心的保险类别,由于广州医保报销比例与广州市民的切身利益相挂钩,因此医疗保险报销费用及报销项目的多少,直接影响市民对现行医疗保障体系及制度的看法。因此,合理调整医保报销比例亦 是相关部门的重点工作之一。

广州医保报销比例说明

普通门诊报销标准

对象类别 医保基金支付比例 医保基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构(含指定专科定点机构)
在职职工 75% 55% 每人每月300元
退休人员
灵活就业人员 65% 45%
未成年人
在校学生
80% 50%
非从业居民
老年居民
60% / 每人每月100元

【提示】已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员,分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

慢性病门诊报销标准

对象类别 医保基金支付比例 医保基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构
在职职工 85% 65% 每人每月150元
退休人员
灵活就业人员
城镇居民 每人每月100元

【提示】广州市指定慢性病病种有高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)等17种;患有多种指定慢性病的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。

门诊特定项目报销及起付标准

门诊特定项目类别 起付标准 共付段统筹基金支付比例(%) 基金每月最高支付限额
在职职工、灵活就业人员 退休人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员(元/月)
急诊留观 1600元/社保年度 与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致  
恶性肿瘤化疗、放疗
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗 6000
肝脏移植术后抗排异治疗 5500
重型β地中海贫血治疗 3000
血友病治疗  
慢性再生障碍性贫血治疗 5000
慢性丙型肝炎治疗 3500
家庭病床 400元/期 280元/期 与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致  

【提示】最高支付限额以上的医疗费用广州医保基金不予支付;急诊留观直接转入本院住院治疗的,当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

住院报销标准

定点医疗机构等级 在职职工
灵活就业人员
退休人员 非从业居民
老年居民
未成年人
在校学生
统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付
一级 90% 10% 93% 7% 75% 25% 85% 15%
二级 85% 15% 89.5% 10.5% 65% 35% 75% 25%
三级 80% 20% 86% 14% 55% 45% 65% 35%


起付标准
1、未成年人及在校学生:三级医疗机构480元、二级医疗机构240元、一级医疗机构120元。
2、非从业居民、在职职工、灵活就业人员:三级医疗机构1600元、二级医疗机构800元、一级医疗机构400元。
3、老年居民、退休人员:三级医疗机构1120元、二级医疗机构560元、一级医疗机构280元。
4、患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

基本药物报销标准:国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品,以及在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用,基金的报销比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%,增加后报销比例最高不超过95%。

年度最高报销限额:医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

重大疾病医疗补助待遇标准:医疗保险统筹基金支付额累计超过年度最高报销限额后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例报销,指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准报销,最高支付限额为15万元。

补充医疗保险报销标准:社保年度内属于医疗保险统筹基金最高报销限额以下所对应的个人先自付部分费用,累计2000元以上部分由补充医疗保险金报销70%。

特别提示】:连续两年及两年以上参保缴费的或原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员,在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的,居民医疗保险基金对各等级医疗机构的支付比例分别增加5个百分点。

 

报销比例相关问题

【问】:广州大学生医保卡能报销哪些费用?报销比例各是多少?
【答】:大学生医保卡属于广州市城镇居民医保卡范围,享受城镇居民医保相应的待遇。其中门诊报销比例:在选定的社区卫生服务中心药费报销80%,其他选定医院报销50%,每月报销限额为300元,不滚存,不累计;住院报销比例为:一级医院报销90%;二级医院报销80%;三级医院报销70%。(如果是首次参保,相应减去5%)

【问】:我今年参加的灵活就业医保,请问灵活就业医保与职工医保住院报销比例一样的吗?
【答】:您好!目前这两个险种住院的报销比例是一样的。

【问】:你好,本人参加了城镇职工医疗保险,想请问一下职工门诊在选定的定点医院报销比例是多少?
【答】:您好,职工门诊在选定的定点医院报销比例为:社区医院75%,其他医院55%,门诊统筹基金支付金额=(总费用-自费费用)x报销比例。
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