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广州城镇居民医保试行办法

来源:广州医疗保险时间:2013-08-15

【政策文件】:广州市城镇居民基本医疗保险试行办法
【发文字号】:穗府办〔2011〕24号
【实施日期】:2011年7月1日(有效期5年)

政策内容

第一条  为保障城镇居民基本医疗需要,提高城镇居民基本医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(穗府令〔2008〕第11号)等规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内的下列人员(以下简称城镇居民):
    (一)在本市公办或民办中小学校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生(以下简称在校学生)。
    (二)具有本市城镇户籍的下列居民:
    1.未成年人及年满18周岁的非从业居民(不含在校学生);
    2.达到法定退休年龄且不能按月领取基本养老金或用人单位退休费的老年居民。

第三条  建立本市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)制度,遵循公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的原则。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条  市人力资源和社会保障行政部门主管本市居民医疗保险工作,负责本办法的组织实施。
    市、区人力资源和社会保障行政部门的社会保险经办机构,具体办理居民医疗保险事务。
    市、区发展改革、教育、科技和信息化、公安、民政、财政、卫生、物价、食品药品监管、地税、工会、残联等有关部门和组织,按照各自职责分工协同实施本办法。

第五条  本市居民医疗保险以当年9月1日至次年8月31日为一个保险年度(以下简称居民医保年度)。

第六条  参加居民医疗保险的人员到如下指定机构办理参保登记手续:
    (一)各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校(以下简称大中专学校)全日制就读的在校学生(以下简称大中专学生),由学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续。
    入托幼机构的未成年人、中小学生到本市任一街道(镇)劳动保障服务机构办理参保登记手续,也可由托幼机构或学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续。
    (二)纳入本市社会医疗救助金资助范围的城镇居民,到区民政部门办理参保登记手续。
    (三)其他人员到本市任一街道(镇)劳动保障服务机构办理参保登记手续。
    连续参加居民医疗保险的人员在新居民医保年度不需重新办理参保登记手续,缴纳当年居民医疗保险费后,其居民医疗保险关系自动延续;需变更参保资料或停止参加居民医疗保险的,由学校或个人到原参保登记机构办理。

第七条  居民医疗保险费按以下标准和办法筹集:
    (一)未成年人及在校学生:280元/人•年,其中个人缴费80元/人•年,各级政府资助200元/人•年。
    (二)非从业居民:680元/人•年,其中个人缴费480元/人•年,各级政府资助200元/人•年。
    (三)老年居民:1000元/人•年,其中个人缴费500元/人•年,各级政府资助500元/人•年。

第八条  政府资助城镇居民医疗保险费所需的资金,由各级政府共同分担,纳入每年财政预算。
    纳入最低生活保障的对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员、社会福利机构收容的政府供养人员以及享受抚恤补助的优抚对象,其个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。具体办法由市民政部门会同市财政部门另行制定。
    用人单位可对其职工供养的直系亲属,适当补助个人缴纳的医疗保险费,所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。具体补助标准由用人单位按有关规定确定。

第九条  居民医疗保险费按居民医保年度缴费标准一次性足额缴纳。新增参保人员应当按居民医保年度缴费标准缴纳居民医疗保险费。居民医疗保险费一经缴纳,不予退还。
    大中专学生个人缴纳的居民医疗保险费由其学校纳入代收费项目统一收取,并于每年11月30日前缴纳。
    居民医疗保险费由地税部门负责征收,首次参保的在办理参保登记的次月征收;新居民医保年度连续参保的在每年8月征收。
    社会医疗救助金的资助资金由市财政部门在当年10月底前,统一划入居民医疗保险基金财政专户。
    各级政府的资助资金由市财政部门在次年5月底前,将上年应资助资金统一划入居民医疗保险基金财政专户。各级财政资助资金划拨办法由市财政部门会同市人力资源和社会保障行政部门制定,经省财政、人力资源社会保障部门审核后实施。

第十条  按居民医保年度参保缴费的人员,从当年9月1日开始享受居民医疗保险待遇;居民医保年度中途参保缴费的人员,从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。居民医保年度内未缴纳居民医疗保险费的,停止享受医疗保险待遇。
    新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受相应的医疗保险待遇;在校学生在当年11月30日前参保缴费的,从当年9月1日开始享受相应的医疗保险待遇。

第十一条  按规定办理参保登记并缴纳居民医疗保险费的人员(以下简称参保人员)享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门(急)诊医疗保险待遇。

第十二条  居民医疗保险基金对参保人员每次住院基本医疗费用的起付标准,按以下标准确定:
    (一)未成年人及在校学生:三级医疗机构480元;二级医疗机构240元;一级医疗机构120元。
    (二)非从业居民:三级医疗机构1600元;二级医疗机构800元;一级医疗机构400元。
    (三)老年居民:三级医疗机构1120元;二级医疗机构560元;一级医疗机构280元。
    (四)患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

第十三条  居民医疗保险基金对参保人员在门诊特定项目发生的基本医疗费用起付标准,按以下标准确定:
    (一)急诊留院观察起付标准:未成年人及在校学生480元,非从业居民1600元,老年居民1120元,每一居民医保年度计算一次。
    (二)家庭病床起付标准:未成年人及在校学生120元,非从业居民400元,老年居民280元,每90日计算一次。
    (三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。

第十四条  参保人员在住院及门诊特定项目发生的基本医疗费用,起付标准以上的部分,由居民医疗保险基金按如下比例支付:
    (一)首次参保缴费或居民医保年度中断缴费后重新参保缴费的,非从业居民和老年居民按三级医疗机构55%、二级医疗机构65%、一级医疗机构75%的比例支付;未成年人和在校学生按三级医疗机构65%、二级医疗机构75%、一级医疗机构85%的比例支付。
    家庭病床起付标准以上的基本医疗费用,统筹基金按参保人员在一级医疗机构住院的支付比例确定。
    (二)符合以下情形的,居民医疗保险基金对各等级医疗机构的支付比例分别增加5个百分点:
    1.连续两年及两年以上参保缴费的;
    2.原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员,在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的。

第十五条  参保人员在指定医疗机构就医发生的门诊指定慢性病基本医疗费用,居民医疗保险基金按照本市基本医疗保险规定的待遇范围及标准支付。

第十六条  参保人员按规定到普通门(急)诊就医,属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费,由居民医疗保险基金按以下标准支付:
    (一)未成年人及在校学生:到社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外,下同)及指定基层医疗机构就医,按80%的标准支付,其他医疗机构按50%的标准支付;最高支付限额为300元/人•月。
    (二)非从业居民及老年居民:到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医,按60%的标准支付;最高支付限额为100元/人•月。

第十七条  参保人员住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门(急)诊基本医疗费用,居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。

第十八条  大中专学生普通门(急)诊也可选择按以下办法管理:
    (一)居民医疗保险基金向大中专学校限额支付普通门(急)诊医疗保险资金(以下简称普通门急诊专项资金),由学校统筹使用,并由学校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中专学生提供普通门(急)诊医疗服务。
    普通门急诊专项资金限额支付标准,由市人力资源和社会保障行政部门根据大中专学生实际发生普通门(急)诊费用情况及居民医疗保险基金收支平衡情况确定。
    (二)大中专学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门(急)诊基本医疗费用,普通门急诊专项资金的支付比例不得低于90%;在其他医疗机构就医发生的普通门(急)诊基本医疗费用,普通门急诊专项资金的支付比例由所在学校自行确定。
    选择按以上办法实施参保学生普通门(急)诊保障和管理的大中专学校,应当制定相应的医疗管理办法,报本市医疗保险经办机构审核后实施。

第十九条  居民医疗保险基金支付参保人员在居民医保年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育及产前门诊检查或终止妊娠的基本医疗费用。
    参保人员基本医疗费用的范围,按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十条  符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行;居民医疗保险基金支付产前门诊检查的具体项目参照本市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类。
    享受产前门诊检查医疗待遇的参保人员,从本市生育保险指定的社会保险定点医疗机构中选定1家就医。产前门诊检查相关医疗费用,居民医疗保险基金按50%的标准支付,基金支付限额为每孕次720元/人,限额内按实际发生医疗费用支付。参保人员发生的基本医疗费用,市医疗保险经办机构与社会保险定点医疗机构按医疗服务项目结算。

第二十一条  参保人员的就医管理及医疗费用结算、支付等办法,按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十二条  因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员,在其享受居民医疗保险待遇后,可申请社会医疗救助。具体办法由市民政部门会同市财政部门另行制定。

第二十三条  当居民医疗保险基金出现收支不平衡时,通过调整居民医疗保险缴费标准、医疗待遇标准等方式解决。市人民政府在居民医疗保险基金出现支付不足时,给予补贴。
    居民医疗保险缴费和待遇标准的调整,由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金收支节余情况拟定,经省人力资源社会保障、财政部门审核后,报市人民政府批准后实施。

第二十四条  居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,单独建账,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
    对居民医疗保险基金的管理、监督及有关法律责任,按本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十五条  市人力资源和社会保障行政部门根据本办法,制定实施细则。

第二十六条  2010居民医保年度内居民医疗保险的缴费和待遇标准仍按本市原规定执行,自2011居民医保年度起按本办法执行。
    花都区、增城市2010居民医疗保险的年度延长至2011年8月31日。

第二十七条  本办法自2011年7月1日起施行,有效期5年。有效期届满,根据实施情况依法评估修订。自本办法实施之日起,市府办公厅《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》(穗府办〔2008〕22号)、市劳动保障局《关于印发广州市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》(穗劳社医〔2008〕7号)、《关于对实施广州市城镇居民基本医疗保险试行办法有关问题的处理意见》(穗劳社医〔2008〕12号)、《关于调整〈广州市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关规定的通知》(穗劳社医〔2009〕5号)以及市人力资源和社会保障局、财政局《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》(穗人社发〔2010〕81号)同时废止。

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