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广州医保定点医疗机构分级管理办法

来源:广州医疗保险时间:2015-10-02

【导读】为了进一步完善广州医疗保险制度,加强和规范医疗保险定点医疗机构管理。切实保障参保人员合法权益,广州社会保障局根据相关条例制定了《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》。本办法于2014年7月1日正式实行,具体内容如下。

【政策文件】:广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法
【发文字号】:穗人社发〔2014〕16号
【执行时间】:2014年7月1日起
【有效期限】:5年
【相关条例】:广州市社会医疗保险办法

第一条 为进一步加强和规范广州市社会医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的医疗服务管理,维护参保人员合法权益和医疗保险基金安全,根据《广州市社会医疗保险条例》、《关于印发〈广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法(试行)〉的通知》(粤人社函〔2011〕4282号)及《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》(穗人社发〔2013〕70号)等规定及相关政策,制订本办法。

第二条 本市医疗保险统筹区内开展门诊及住院医疗服务的定点医疗机构纳入分级管理范围。

第三条 市人力资源社会保障行政部门主管本市定点医疗机构分级管理(以下简称分级管理)工作,确定分级管理等级评定结果并对本办法执行情况进行指导和监督检查。 市医疗保险经办机构负责分级管理的具体事务。

第四条 分级管理工作按如下原则组织实施:
(一)坚持公平、公正、公开的原则;
(二)坚持日常考核和年度考核相结合原则;
(三)坚持动态管理的原则。

第五条 根据等级评定结果,将定点医疗机构按AAA级、AA级、A级、无级别四个等级实施管理。AAA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的15%,AA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的60%。
定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。

第六条 分级管理等级评定考核执行《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》(穗人社发〔2013〕70号)规定的考核内容,具体包括:
(一)社会医疗保险医疗服务基础管理情况,占总分值18%;
(二)为参保人提供医疗服务情况,占总分值60%;
(三)信息系统建设及管理情况,占总分值12%;
(四)医疗费用控制情况,占总分值10%。

第七条 本市医疗保险统筹区内具有门诊及住院资格、与市医疗保险经办机构签订的医疗服务协议生效满一年以上的定点医疗机构可参加等级评定,并应当按要求填写《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理评级申请表》。
定点医疗机构当年纳入等级评定考核范围但未参加评级的,纳入下次等级评定范围评定等级。

第八条 按照《广州市社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理等级评定考核项目与评分标准》,定点医疗机构分级管理等级评定标准如下:
(一)同时符合以下条件的定点医疗机构评为AAA级:连续履行医疗服务协议满三年以上;评审得分达到950分以上;按得分从高到低顺序选取,排名不超过全部参评定点医疗机构总数15%。
(二)同时符合以下条件的定点医疗机构评为AA级:评审得分在800 以上;按得分从高到低顺序选取,排名不超过全部参评定点医疗机构总数60%。
(三)不符合本条第(一)、(二)项条件,但评审得分在600 以上的定点医疗机构评为A级。
(四)评审得分不足600分的定点医疗机构评为无级别。
(五)定点医疗机构未按要求申请的,直接定为无级别。

第九条 市医疗保险经办机构在医疗服务协议期最后一个社保年度末开展等级评定工作,等级评定结果应用于下一个医疗服务协议期(以下简称新协议期)。定点医疗机构等级评定工作按如下程序办理:
(一)年度评定考核:市医疗保险经办机构每个社保年度末对定点医疗机构进行等级评定考核(以下简称年度评定考核)。
(二)发布通知:市医疗保险经办机构于协议期最后一个社保年度末发布定点医疗机构分级管理等级评定通知。
(三)申请登记:定点医疗机构填写《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理评级申请表》,向市社会保险经办机构申请参加等级评定。
(四)初审评定:市医疗保险经办机构在等级评定当年度,计算各定点医疗机构协议期内评定考核平均分作为其分级管理等级评定评分,按评定标准初步拟定相应等级。
(五)社会公示:市医疗保险经办机构统一将定点医疗机构等级评定的初审结果向社会进行公示,公示时间不少于7天。公示期间,定点医疗机构对初审结果有异议的,可向市医疗保险经办机构申请复核。
(六)结果确认:经公示后的初审结果报市人力资源社会保障行政部门审核确认;拟定为AAA级定点医疗机构的,报省人力资源社会保障行政部门确认。
(七)结果公布:市人力资源社会保障行政部门将分级管理评审结果向社会公布。
(八)标牌发放:市人力资源社会保障行政部门向AAA级定点医疗机构颁发标牌。
(九)结果报送:将评审结果报送广东省人力资源和社会保障厅并抄送广东省社会保险基金管理局。

第十条 对定点医疗机构的年度评定考核中将视情况在广州市社会保险医(药)专家库中抽取专家参与评审工作。

第十一条 等级评定结果将作为对定点医疗机构预拨周转金和医疗费用年终清算的参考指标:已评定等级的,医疗保险经办机构按一定的比例给予预拨周转金;评定为AAA级的,在每年度清算时,按《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(以下简称《结算办法》)所规定的最高支付比例支付其定额内差额费用或超定额补偿费用。
AAA级、AA级定点医疗机构优先开展医疗费结算新项目试点,优先将其作为异地就医合作的定点医疗机构。A级和无级别定点医疗机构不予开展医疗费结算新项目试点。
市医疗保险经办机构重点监控无级别定点医疗机构医疗服务管理情况。

第十二条 对定点医疗机构评定等级按如下规定实施动态管理:
(一)年度评定考核评分低于其评定等级标准的,降至评分所对应的等级;
(二)定点医疗机构被查实存在违规问题受到通报处理的,降低一个评定等级;受到暂停医疗服务协议处理的,降低至无级别;
(三)因违规被降低至无级别的,下一个评定周期原则上仍按无级别进行管理;
(四)年度评定考核评分高于相应等级评定标准的,评定周期内不上调评定等级。

第十三条 定点医疗机构应配合医疗保险分级管理工作,不得藏匿、转移、伪造分级管理评定考核所需相关资料。不配合或干扰分级管理工作的,相应扣减评定考核分数。

第十四条 本管理办法自2014年7月1日起施行,有效期五年,相关法律依据变化或者有效期届满,根据实施情况依法评估修订。

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