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广州市社会医疗保险门诊指定慢性病业务

来源:广州医疗保险时间:2016-01-08

【概念】慢性病专门是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称,一般会导致巨大危害,一旦防治不及,会造成经济、生命等方面危害。所以做好医保慢性病管理工作,规范门诊指定慢性病业务办理流程至关重要。为此广州社会保障局专门制定了《广州市社会医疗保险门诊指定慢性病业务操作指引》,以便市民查看。

【政策文件】:广州市社会医疗保险门诊指定慢性病业务操作指引
【执行时间】:2015年12月8日
【相关条例】:广州市社会医疗保险门诊特定项目业务操作指引

各社会医疗保险定点医疗机构:

根据《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》(穗人社发〔2015〕58号)(以下简称《通知》)的规定,现就有关具体经办事项通知如下:

一、社会医疗保险参保人员门诊指定慢性病待遇的申办

开展社会医疗保险门诊指定慢性病(以下简称:门慢)诊断的本市社会保险定点医疗机构(以下简称:定点医疗机构)必须符合卫生行政部门规定的诊疗科目及达到配备相关的设备及人员的条件要求。
(一)办理社会医疗保险参保人员新增门慢待遇
对于新增申办门慢待遇的社会医疗保险参保人员(以下简称:参保人员),经相关定点医疗机构诊断、审核确认并在医疗保险信息系统办理门慢待遇申请手续后,门慢待遇即时生效。定点医疗机构应按以下流程为其办理待遇申办手续:
1.明确诊断
2016年1月1日起参保人员在定点医疗机构办理申请门慢待遇的流程及享受待遇的操作按原政策执行。
(1)部分门慢调整诊断定点医疗机构范围
高血压病门慢的诊断:定点医疗机构按照《通知》中高血压病门慢“准入标准”确诊参保人符合享受门慢高血压病待遇。
帕金森病门慢的诊断:二级或以上级别定点医疗机构按照《通知》中帕金森病门慢“准入标准”确诊参保人符合享受门慢帕金森病待遇。
重性精神疾病门慢的诊断:具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级定点医疗机构,以及精神病专科定点医疗机构按照《通知》中重性精神疾病门慢“准入标准”确诊参保人符合享受门慢重性精神疾病待遇。
(2)其他门慢病种诊断的定点医疗机构范围
按《通知》中规定定点医疗机构具备门慢病种相应诊断资格的,应按照《通知》中有关门慢病种的“准入标准”,对参保人员申请的相应门慢病种进行确诊。
2.医师审核
具备相应门慢病种诊断资格的定点医疗机构(以下简称:诊断定点医疗机构)主诊医师为参保人员填写《诊断证明书》,经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名。
3.医务(医保)部门确认
参保人员持《诊断证明书》到诊断定点医疗机构医务(或医保)部门审核并盖章确认。
4.在医疗保险信息系统办理申报
由申办定点医疗机构医保管理部门经审核确认无误后,将参保人的《诊断证明书》内容录入医疗保险信息系统,并将主诊医师填写的《诊断证明书》原件保存备查。
5.打印《诊断证明书》
申办定点医疗机构通过医疗保险信息系统打印有申请确认意见的《诊断证明书》一式两份,加盖申办定点医疗机构指定专用业务章并请参保人员签名确认后,其中一份交参保人员作为今后享受门慢医疗保险待遇的凭据之一,一份由定点医疗机构保存备查。
6.待遇享受
申办门慢医疗保险待遇成功后,参保人员可自行选择到本市社会医疗保险指定的可开展相应门慢项目的定点医疗机构享受相应门慢医疗保险待遇。
(二)原已申办部分门慢待遇参保人员的接续
1.原已确诊并申办门慢医疗保险待遇的参保患者,将直接继续享受原有的门慢医疗保险待遇。
2.原享受肝硬化(失代偿期)门慢待遇的参保人直接享受肝硬化门慢待遇。
3.原享受精神分裂症、双相情感障碍门慢待遇的参保人直接享受重性精神疾病门慢待遇。
(三)参保人员享受门慢医疗保险待遇病种的变更
1.同时具备以下条件的,可到定点医疗机构办理病种变更申请:
(1)原申办的病种申请生效时间超过12个月;
(2)在办理变更手续当月,原已确认的指定慢性病未享受过医疗保险统筹基金待遇。
2.原已确认的门慢病种自办理变更申请的当天失效,失效日期系统显示为上月月末日期;新申请的门慢医疗保险待遇即时生效。

二、门慢专科药品目录的管理

门慢设有相应的门诊专科药品目录范围,由广州市人力资源和社会保障局公布于广州市人社网,各定点医疗机构可查询本市医疗保险信息系统的医疗管理-目录管理-二级目录查询模块,并做好相关维护及参保人员就诊服务工作。

三、医疗费用结算

每月定点医疗机构将已结算的参保人员医疗费用的相关材料送本市医保经办机构申报支付,符合规定的记账医疗费用本局按结算办法给予支付。

四、城乡居民社会医疗保险参保人员门诊指定慢性病待遇衔接

城乡居民社会医疗保险参保人员的门诊指定慢性病病种范围、准入标准、药品目录范围按照本市职工社会医疗保险有关规定执行,其社会医疗保险统筹基金的支付比例及每月最高支付限额标准根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》(穗府办〔2014〕47号)的相关规定执行。

五、其他有关事项

(一)参保人员在本市定点医疗机构门诊就医,或按规定在选定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费,由职工社会医疗保险统筹基金按社区或指定基层医疗机构85%、其它医疗机构65%的标准支付。
(二)定点医疗机构应严格按照相关政策规定为参保人员办理门慢诊断及待遇申请手续,按照“谁申请,谁审核,谁负责”的原则,如发现定点医疗机构出现为不符合社会医疗保险政策规定的参保人员(或非参保人员)办理申请等违规行为的,该参保人员(或非参保人员)因此产生的由医疗保险统筹基金支付的医疗费用全部由办理申请手续的定点医疗机构承担;同时,我局将根据社会医疗保险有关管理规定对定点医疗机构予以处理。
(三)具备相应门慢病种诊断、治疗资格的定点医疗机构名单可在广州医保管理网(www.gzyb.net)查询。
(四)原《关于实施〈广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准〉操作指引的通知》(穗医管〔2013〕91号)于本通知实施之日起同时废止。

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