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广州医保定点零售药店协议管理办法

来源:广州医疗保险时间:2016-10-13

【导读】为了进一步完善广州医疗保险政策,切实保障参保人合法权益,提高零售药店服务水平,规范零售药店操作流程,广州社保局对原有社会医疗保险定点零售药店协议管理办法进行了修正。修正之后具体内容如下。

内容提要

一、明确了确定定点零售药店的原则
办法第四条规定,确定定点零售药店的原则:
(一)合理布局,满足参保人员的购药需求。
(二)确保社会医疗保险用药的品种、质量和安全。
(三)坚持公平、公正、公开,引入公平竞争机制,合理控制药品及其他规定用品的服务成本和价格,提高销售药品及其他规定用品服务质量。

二、明确规定申请定点零售药店所需资料
本办法规定,申请定点零售药店应当如实提供以下资料:
(一)广州市社会医疗保险定点零售药店申请书。
(二)填写《广州市社会医疗保险定点零售药店申请表》及《药师登记表》。
(三)《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》;《营业执照》及组织机构代码证;法定代表人或企业负责人身份证;申报上一个月的社会保险费电子转账专用完税证或通用缴款书。
(四)销售药品及其他规定用品的服务场所产权或租赁合同相关资料复印件。
(五)药师资格证和注册证等职称证明材料。
(六)零售药店近一年内在食品药品监督管理等部门无违法违规记录的承诺书。

三、必须进行协议期综合考核
为了确保质量,医疗保险经办机构必须根据本办法对定点零售药店进行协议期综合考核,考核内容如下:
(一)药店经营质量管理情况;
(二)社会医疗保险基础管理情况;
(三)为参保人员提供社会医疗保险服务情况;
(四)医疗保险信息系统管理情况。

【政策文件】:广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法
【发文字号】:穗人社规〔2016〕4号
【执行时间】:2016年10月1日
【相关条例】:广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法

第一条 为加强和规范本市社会医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》(广州市人民政府令第123号)的有关规定,并结合本市实际,制定本办法。

第二条 市人力资源和社会保障行政部门负责牵头制定定点零售药店确定条件和操作规则等工作,并对本办法实施情况进行监督检查及对定点零售药店违规行为实施行政处罚。
市医疗保险经办机构根据本办法开展定点零售药店条件评估的相关工作;负责与定点零售药店签订服务协议;负责对定点零售药店执行社会医疗保险政策法规及履行服务协议情况进行稽核、监督检查和考核,对其违规行为实施相应处理。
市食品药品监督管理部门按职能开展对定点零售药店的管理工作。

第三条 本办法适用于定点零售药店以及申请定点的零售药店。本办法所称的定点零售药店,是指具有食品药品监督管理部门核发的零售药品的经营资质,经市医疗保险经办机构确定符合条件,并与本市医疗保险经办机构签订了服务协议,为社会医疗保险参保人员(以下简称参保人员)提供药品及其他规定用品零售服务的药店。

第四条 确定定点零售药店的原则:
(一)合理布局,满足参保人员的购药需求。
(二)确保社会医疗保险用药的品种、质量和安全。
(三)坚持公平、公正、公开,引入公平竞争机制,合理控制药品及其他规定用品的服务成本和价格,提高销售药品及其他规定用品服务质量。

第五条 本市社会医疗保险统筹区域内,依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的零售药店,可向本市医疗保险经办机构提出定点零售药店申请。
连锁经营企业开办的零售药店应当由连锁经营企业提交定点零售药店申请书,并由连锁经营企业统一办理定点零售药店申请手续。
与本市社会保险定点医疗机构具有行政隶属关系或经营利益关系的零售药店,不属于申请定点零售药店的范围。

第六条 定点零售药店应当具备以下条件:
(一)遵守《中华人民共和国药品管理法》及物价管理等法律法规,严格规范药品及其他规定用品进货渠道,对药品及其他规定用品的购进、销售、库存实行计算机管理。有健全和完善的药品及其他规定用品质量保证制度和设施。
(二)取得《药品经营许可证》及《药品经营质量管理规范认证证书》并正式营业,且近一年内在食品药品监督管理等部门无违法违规记录。
(三)符合《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《广东省开办药品零售企业验收实施标准》等规定;经营医疗器械的,应当符合《广州市医疗器械经营和使用监督管理办法》等规定。
(四)销售药品及其他规定用品的服务设施及信息管理系统等能满足参保人员对销售服务、费用结算及监督管理要求。具备可联网接入医疗保险信息系统(含医疗保险POS机,下同)的软、硬件条件,能确保其医疗保险信息系统的正常运行。
(五)经营场所布局合理,使用面积80平方米以上,从递交申请资料之日起计算,场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上。
凡经食品药品监督管理部门许可的经营药品范围只有民族药(中药材、中药饮片、中成药)且经营药品品种不少于100种的零售药店,经营场所使用面积不受此项规定限制。
(六)同时经营规定范围外商品的零售药店应当在经营场所内设置医疗保险服务专区和医疗保险专用收费系统,医疗保险服务专区占用面积应当达到60平方米以上。非医疗保险服务专区不得设置医疗保险专用收费系统。
(七)参保人员使用社会医疗保险个人账户资金支付费用的范围为:药品,医疗器械(具“械字号”商品)、保健食品(具“食健字号”商品)、特殊用途化妆品(具“妆特字号”商品)、消毒用品(具“卫消字号”商品)等规定用品。
(八)能确保及时为参保人员供应社会医疗保险药品。
(九)零售药店及其职工已按规定参加本市社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。
(十)零售药店负责人及相关人员了解社会医疗保险的规定与基本操作,熟悉药品管理与销售的政策、法规。
(十一)配备一名(含一名)以上执业药师。 (十二)法律、行政法规规定的其他情形。

第七条 申请定点零售药店应当如实提供以下资料:
(一)广州市社会医疗保险定点零售药店申请书。
(二)填写《广州市社会医疗保险定点零售药店申请表》及《药师登记表》。
(三)《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》;《营业执照》及组织机构代码证;法定代表人或企业负责人身份证;申报上一个月的社会保险费电子转账专用完税证或通用缴款书。
(四)销售药品及其他规定用品的服务场所产权或租赁合同相关资料复印件。
(五)药师资格证和注册证等职称证明材料。
(六)零售药店近一年内在食品药品监督管理等部门无违法违规记录的承诺书。
零售药店应对其申请资料的真实性负责。凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的,取消当事零售药店及其企业负责人或连锁经营企业开办的其他零售药店当次申报资格,并自当次申报之日起一年内不得再次申报定点。

第八条 市医疗保险经办机构每半年开展一次新增定点零售药店条件评估工作。符合申报条件的零售药店按自愿申请原则,可登录广州市人力资源和社会保障局网上办事大厅,向市医疗保险经办机构申报,并按规定提供有关资料。
市医疗保险经办机构确定定点零售药店按以下程序办理:
(一)发布通知:市医疗保险经办机构在广州医保管理网发布开展新增定点零售药店条件评估工作的通知。
(二)资料受理及核实:市医疗保险经办机构自接收零售药店网上申报资料之日起5个工作日内对零售药店的申报资料进行初审,并一次性告知需更正或补充的材料。零售药店应当在网上初审之日起5个工作日内通过广州市人力资源和社会保障局网上办事大厅提交需更正或补充的材料,逾期不提交的,视为放弃当次申请。市医疗保险经办机构作出的受理核实决定应书面告知申报的零售药店。
(三)现场核查:市医疗保险经办机构作出受理核实决定之日起25个工作日内,会同人力资源社会保障信息管理部门等有关单位和相关监督人员对已受理申报的零售药店进行现场核查。
(四)集体评估:在完成本批次现场核查后10个工作日内,参与核查的部门及专家根据本办法规定,对零售药店的申报资料和现场核查情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的,由市医疗保险经办机构书面通知申报的零售药店并说明理由。
(五)名单公示:由市医疗保险经办机构在广州医保管理网公示符合条件的零售药店名单,公示期为7天。市医疗保险经办机构在公示期限截止后5个工作日内,收集、整理、核实公示意见。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的,确定为预选定点零售药店。
(六)政策及业务培训:市医疗保险经办机构联合市人力资源社会保障信息管理部门对预选定点零售药店开展相关政策、业务培训及考试。
(七)安装系统及目录对应:预选定点零售药店根据市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门的要求,完成医疗保险信息系统安装、接口改造及目录对应等工作。
(八)签订服务协议:预选定点零售药店经培训考试合格,并完成目录对应及安装医疗保险信息系统并测试验收合格后,由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放定点零售药店标牌,并向社会公布。签订服务协议的定点零售药店名单报送市人力资源和社会保障行政部门。
预选定点零售药店培训考试不合格,或者因零售药店方问题,在培训考试合格后80日内不能完成目录对应及医疗保险管理信息系统联调测试的,不予签订服务协议。

第九条 对评估结果有异议的单位或者个人,可向市医疗保险经办机构提出复核申请。对评估结果或者对市医疗保险经办机构复核意见有异议的单位或者个人,也可向市人力资源和社会保障行政部门提出复核申请。

第十条 定点零售药店的服务协议文本及补充协议内容由市医疗保险经办机构根据社会医疗保险规定及要求拟定,内容应当包括服务人群、服务范围、服务内容、医疗服务管理、医疗费用给付、信息系统管理、监督管理、暂停协议等违约责任、争议处理、协议的变更及解除的程序、双方认为需要约定的其他内容,报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。

第十一条 定点零售药店应当严格遵守以下规定,为参保人员提供优质服务:
(一)执行社会医疗保险、药品及其他规定用品监督管理政策及有关规定,履行服务协议,遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定,确保药品及其他规定用品质量。
(二)执行价格部门规定的药品及其他规定用品价格收费规定,并实行明码标价,为参保人员提供配购药品及其他规定用品明细清单。
(三)建立与社会医疗保险管理、服务协议相适应的内部管理制度和社会医疗保险管理组织,指定一名单位领导负责并配备专(兼)职管理人员,配合人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。
(四)营业时间保证至少有一名药师在岗,其他营业人员必须按规定持证上岗。
(五)查验参保人员所持的社会医疗保险外配处方,对符合规定的予以配药,配药时要有定点零售药店药师审核签字。对外配处方分别管理、单独建帐,并保存2年以上以备查核。 (六)在经营场所显要位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》、药学专业技术人员资格证书、服务承诺或服务公约。
(七)核验参保人员的社会医疗保险凭证,发现有涂改、伪造、冒用的,应拒绝使用并予扣留,及时报告医疗保险经办机构处理。
(八)向参保人员宣传社会医疗保险政策规定,在医疗保险服务专区显要位置设立社会医疗保险政策及服务协议内容的宣传栏;张贴有关操作规程宣传资料,并为参保人员设置醒目的销售药品及其他规定用品指引标识。向参保人员提供销售药品及其他规定用品清单,并与对应结算单(银联POS机签购单)保存一年以上以备查核。
(九)做好参保人员购买药品及其他规定用品费用的自审工作,如实填报有关结算报表,按本市医疗保险经办机构的要求提供核实药品及其他规定用品费用所需的全部资料及收费账目清单。
(十)原已承诺不经营规定范围外商品的定点零售药店,向市医疗保险经办机构办理变更手续后,才可设置非医疗保险服务专区或者经营、陈列规定范围外商品。
(十一)建立医疗保险信息系统并承担相关费用,配合市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门安装、开通医疗保险信息系统,按规定如实做好医疗保险信息系统的基本信息维护及修改、目录维护及匹配、个人账户资金消费数据上传及补录等工作。配合做好收银系统接口改造、进销存数据同步等相关工作,协助开展信息系统日常巡检工作,并且按照市人力资源社会保障信息管理部门要求进行安全隐患整改,系统和相关信息系统负责人员变动时需向市人力资源社会保障信息管理部门报告。增、换医疗保险POS机或者变更收单银行应当按市医疗保险经办机构有关规定执行。

第十二条 市医疗保险经办机构根据本办法对定点零售药店进行协议期综合考核,考核内容如下:
(一)药店经营质量管理情况;
(二)社会医疗保险基础管理情况;
(三)为参保人员提供社会医疗保险服务情况;
(四)医疗保险信息系统管理情况。

第十三条 市医疗保险经办机构按以下程序对定点零售药店进行协议期综合考核:
(一)发布通知:市医疗保险经办机构发布有关开展定点零售药店综合考核的通知。
(二)组织自评:定点零售药店对照综合考核通知进行自评。
(三)现场考核:市医疗保险经办机构组织对定点零售药店进行现场考核。
(四)综合评审:在现场考核的基础上,市医疗保险经办机构结合协议有效期内定点零售药店履行服务协议情况进行综合评审评分,确定综合考核结果。
(五)结果反馈:市医疗保险经办机构将综合考核结果向各定点零售药店反馈。

第十四条 协议期综合考核成绩低于考核满分值60%的为不合格。考核不合格的定点零售药店,由市医疗保险经办机构暂停服务协议6个月,并视整改情况决定是否继续执行服务协议。协议期综合考核结果同时应用于对定点零售药店进行分级管理等经办管理工作中。

第十五条 定点零售药店应当按照药品监督管理和社会医疗保险相关规定为参保人员提供药品及其他规定用品销售服务,不得有以下行为:
(一)无正当理由对市人力资源和社会保障部门的监督检查工作不配合、或者出具虚假证明;或者对社会医疗保险政策及管理规定进行误导性、欺骗性广告宣传;或者为参保人员提供服务时,未按规定履行职责或者出现差错、事故,发生参保人员有效投诉事项。
(二)无正当理由拒绝为参保人员提供销售药品及其他规定用品服务;或者拒绝使用个人账户资金支付药品及其他规定用品费用;或者暂停、终止售药服务但不按规定向医疗保险经办机构报告;或者发生本办法第十九条所列信息变化后未按规定向医疗保险经办机构申请变更。
(三)违反物价部门的有关规定,擅自提高药品及其他规定用品收费标准收费;或者对参保人员销售药品及其他规定用品收费高于本店其他消费人群;或者不为参保人员提供销售清单及结算单(银联POS机签购单)。
(四)不按处方管理办法及服务协议为参保人员提供外配处方的购药服务;不按社会医疗保险政策的规定为参保人员提供非处方药品购药服务;或者不严格执行处方调配相关规定及操作规程;或者营业时间无药师在岗。
(五)医疗保险服务专区药品及其他规定用品摆放不符合管理要求,或者在医疗保险服务专区陈列规定范围外商品;或者未按要求正确使用医疗保险信息系统;或者擅自使用未经医疗保险经办机构验收的医疗保险POS机;或者对医疗保险信息系统存在严重安全隐患。
(六)未经医疗保险信息系统使用个人账户资金向参保人员销售药品或者其他规定用品;或者错误对应目录并发生社会医疗保险基金支付的情形;或者擅自停用医疗保险信息系统。
(七)使用个人账户资金支付的药品或者其他规定用品,与进货、库存、实际销售情况不相符,或者相关记录缺失。
(八)不按有关要求及服务协议规定使用个人账户资金支付相关费用。
(九)将医疗保险信息系统提供给其他机构使用。
(十)采取伪造社会医疗保险外配处方等非法手段骗取社会医疗保险基金。
(十一)违反社会医疗保险规定及相关法律法规的其他情形。

第十六条 定点零售药店发生本办法第十五条第(一)至(五)项行为之一的,由市医疗保险经办机构责令整改并视情节给予通报处理。违规行为涉及的费用社会医疗保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构予以全额追回。

第十七条 定点零售药店具有以下情形之一的,由市医疗保险经办机构责令整改并暂停服务协议1至3个月,违规行为涉及的费用社会医疗保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回:
(一)在协议期内被通报处理2次(含2次)以上。
(二)首次发生本办法第十五条第(六)至(八)项行为之一的。
(三)因各种原因受到食品药品监督管理部门行政处罚的。
被暂停服务协议的定点零售药店,应当在暂停期满10个工作日前向市医疗保险经办机构提交恢复协议申请及整改报告。市医疗保险经办机构在收到上述材料后进行核查,经核查整改合格的,准予继续履行服务协议。

第十八条 定点零售药店具有以下情形之一的,由市医疗保险经办机构解除服务协议,违规行为涉及的费用社会医疗保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。
(一)在协议期内被通报处理3次(含3次)以上。
(二)再次发生本办法第十五条第(六)至(八)项行为之一的。
(三)首次发生本办法第十五条第(九)至(十一)项行为之一的。
(四)对社会医疗保险基金、参保人员利益造成严重损害或者社会不良影响的其他行为。
(五)暂停服务协议期满未按规定提交恢复协议申请及整改报告的;或者虽提交上述材料,经核查仍整改不合格的。
(六)由于定点零售药店自身原因终止服务或者暂停服务时间超过6个月。
(七)被食品药品监督管理部门吊销《药品经营许可证》、撤销《药品经营质量管理规范认证证书》或者被工商行政管理部门吊销《营业执照》的。
凡违规被解除服务协议的零售药店,当事零售药店以及其法定代表人或企业负责人开办的其他零售药店在之后的3个自然年度内不得申请成为定点零售药店;连锁经营企业在1个自然年度内因违规累计被解除服务协议2家及以上的,该企业的其他连锁药店在之后的3个自然年度内不得申请成为定点零售药店。

第十九条 定点零售药店名称、法定代表人或者企业负责人、经营范围、经营方式(连锁/单体)等发生变化,应当在工商、食品药品监督管理等部门完成变更手续后30日内,持书面变更申请和已变更资料原件及复印件等有关证明材料,到医疗保险经办机构申请办理变更手续。如涉及所有权转让的,应当同时提交转让方和承让方之间签订的社会医疗保险业务相关的权利义务承接协议。
定点零售药店出现迁移、分立、合并、停业或者被撤销、关闭等情况,应当提前10个工作日通知市医疗保险经办机构。
定点零售药店停业装修,经通知市医疗保险经办机构后可暂停服务协议6个月。超过6个月未恢复正常营业的,解除服务协议。
被食品药品监督管理部门注销《药品经营许可证》的,解除服务协议。
定点零售药店执业地址迁移,从执业地址迁移之日起3个月内,取得变更后的有效证照,并正常营业,经现场核查确认符合本办法第六条规定的,给予办理地址变更手续。但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。

第二十条 协议有效期限为3个自然年度。协议执行期间有新增约定事项,通过补充服务协议予以明确。服务协议有效期届满前30天内,由医疗保险经办机构与定点零售药店双方协商续签服务协议。
在续签新社会保险年度服务协议时,定点零售药店有下列情形之一的,市医疗保险经办机构不予续签服务协议,之后3个自然年度内不得申请成为定点零售药店:
(一)日常检查中发现有本办法第十八条第(一)至(五)项违规情形的。
(二)协议期前两年度对参保人员开展医疗服务的年均服务数量(按社会医疗保险信息管理系统结算数据)未达到360人次。
(三)定点零售药店信息系统不能满足社会医疗保险医疗服务需求的。

第二十一条 定点零售药店标牌由市医疗保险经办机构统一制作、管理、颁发,定点零售药店应当妥善保管、维护,不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁,遗失或者意外损毁应当及时向医疗保险经办机构报告,并予以相应处理。
市医疗保险经办机构与定点零售药店终止或者解除协议后的10个工作日内,零售药店应当将服务协议及标牌交回市医疗保险经办机构处理,并配合做好费用结算、解释告知等后续工作。

第二十二条 非本市社会医疗保险统筹区域内的异地指定零售药店,由本市医疗保险经办机构会同当地医疗保险经办机构与拟指定的零售药店协商确定,由本市医疗保险经办机构与拟指定的零售药店签订服务协议,并报送市人力资源和社会保障行政部门。

第二十三条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家、省、市的社会医疗保险相关法律法规和政策的规定,对医疗保险经办机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策法规情况、履行服务协议情况、各项监督管理制度的落实情况等进行监督检查。对于违法违规情形,应当提出整改意见。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门处理。

第二十四条 本办法自2016年10月1日开始施行,有效期5年。相关法律依据变化或者有效期届满,根据实施情况依法评估修订。《广州市人力资源和社会保障局 广州市食品药品监督管理局关于印发〈广州市医疗保险定点零售药店管理办法〉的通知》(穗人社发〔2013〕69号)及《广州市人力资源和社会保障局 广州市食品药品监督管理局关于核准经营民族药品零售药店广州市医疗保险定点资格有关问题的通知》(穗人社发〔2015〕44号)同时废止。

【名词解释】:
1、定点零售药店:是指通过劳动保障行政部门资格审定,并经医疗保险经办机构确定,为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。
2、社会医疗保险个人账户:医保个人账户,是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的,用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。

“广州医保定点零售药店协议管理办法”由广州社保网收集整理编辑。
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